Работа с проблемой

Обычно в начале беседы мы имеем дело с описанием, которое делает сам пациент или другие причастные к проблеме люди. Чтобы в дальнейшем не повторять это описание от начала до конца вновь и вновь, и пациент, и профессионал нуждаются в кратком наименовании для проблемы. Каждое такое наименование необходимо рассматривать с точки зрения его полезности: насколько оно облегчает или затрудняет дальнейший разговор о проблеме, какую эмоциональную окраску имеют ассоциации, вызываемые этим наименованием.

Названия, ярлыки и диагностические понятия — больше, чем просто невинные выражения, используемые, чтобы отослать к определённой проблеме. Поэтому, выбор определённого термина — это присоединение к множеству связанных с этим термином предположений.

Терминология, вызывающая мысли о патологии, может иметь ряд нежелательных последствий. Они говорят нам мало (иногда почти ничего) про текущую проблему, но много о том, что о ней следует думать.

Хороший пример этого представляет широко распространённый диагностический термин «пограничное личностное расстройство». В психиатрической литературе его содержание и использование варьируют, но для большинства профессионалов-практиков он означает идею, что проблемы пациента — симптомы относительно глубокого нарушения личности. Обыкновенно предполагается, что это нарушение имеет свои истоки в детстве, что его лечение нелегко и занимает немало времени и, что оно требует если не госпитализации, то, по крайней мере, долговременного психотерапевтического лечения (В нашем распоряжении имеется много альтернативных определений: можно просто сказать, что человек «имеет затруднения» или «проходит через бурный период»).

Когда разговор усиленно сосредоточивается на затруднениях, пациент становится печальным. Эта, вполне адекватная, реакция на допрос доктора, затем интерпретируется как доказательство, подтверждающее первоначальную его гипотезу.

К счастью, атрибуция дремлющих позитивных качеств — тоже самоосуществляющаяся. Все человеческие проблемы могут быть выражены в словах множеством способов. Различные словесные выражения ведут к существенно отличающимся путям подхода к проблемам. Важно использовать язык, который больше подчёркивает человеческие ресурсы, а не недостатки.

Техника хороших наименований заключается в поиске такого наименования, которое создаёт атмосферу надежды, позволяет смотреть на проблему, как нечто поддающееся изменению. Функция нового имени: помочь людям избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием и сосредоточиться больше на своём потенциале, чем на проблемах. Новое имя должно явиться трамплином для новых творческих решений проблемы и позволить стать активными в её решении.

Образцы вопросов.

Вы говорите «безработный», а можно сказать «ищущий работу» и т.д.

Такие возможности даёт, например, замена биологического психиатрического ярлыка нормальными оборотами речи из повседневного языка.

Так, слово «депрессия» используется, чтобы обозначить ситуацию, где люди видят свою жизнь в пессимистическом свете и страдают от недостатка энергии для разных дел. Оно лишает уверенности в себе, приводит в уныние. Для описания этой ситуации доступны выражения «проводить инвентаризацию своей жизни», «собирать силы», «находиться в поиске смысла жизни», «чувство хандры», «скрытая радость» и т.д.

Человек, который пьёт слишком много, не должен называться алкоголиком. Стремясь к сотрудничеству с таким человеком, плодотворнее использовать более мягкие выражения, такие, как «чрезмерная выпивка». Иногда подходят юмористические альтернативы: так, можно предложить, что этого человека «грызёт пьяный червь».

Новое название не должно подрывать серьёзности проблемы или являться оправданием непринятия мер. Например, не следует наркоманию — злоупотребление лекарственными препаратами — называть «исследованием». Также, новое название должно быть взаимоприемлемым. Не всегда пациент способен сразу изменить «выстраданное» название, которое он носил с собой долгое время. Тогда возможно ограничиться тем, чтобы проблема получила какое-то имя или симпатичное прозвище. (Б. Фурман и Т. Ахола во время демонстрационной сессии в С-Петербурге работали, например, с проблемой «Иванушка»).

В начальном описании пациента важно обращать внимание на то, что уже делалось пациентом или другими профессионалами для решения проблемы. Это поможет не повторять ошибки и не делать снова то, что не сработало.

Иногда могут быть случаи, когда начальное описание проблемы отсутствует: «Нет у меня никаких проблем. И вообще, хочу, чтоб все от меня отстали!». Это категория людей, которые вступили в контакт с психотерапевтом по инициативе или настоянию членов семьи, других социальных институтов. Их стремление — отметиться, нанести визит с тем, чтобы, например, сказать потом жене: «Я был у доктора, как ты хотела. Твой доктор ничего в этом не понимает». Правильная в целом, но слишком общая идея установления контакта с такими пациентами конкретизируется в технике работы с «визитёром». Суть её — в работе через третье лицо, когда психотерапевт занимает мета-позицию и исследует ситуацию без отождествления как с позицией пациента, так и с позицией других лиц.

Образцы вопросов.

  • Чья идея была, чтобы Вы пришли сюда?
  • Что заставляет N думать, что Вам надо сюда прийти?
  • Что должно произойти, чтобы N оставил Вас в покое?
  • Что, по мнению N, Вам необходимо делать по другому?
  • Как Вы полагаете, что N скажет о том, чем Ваш приход сюда будет полезен Вам?

Ещё один тип отношений с пациентом — когда тот видит себя в роли невинного постороннего или жертвы. Этот пациент-«жалобщик» охотно рассказывает о том, какую боль ему причиняют, но не делает никакой попытки разрешить проблему. Ответственность за решение возлагается на людей, которые, по мнению пациента, породили проблему. Такие пациенты, в отличие от «визитёров», охотно предоставляют информацию и видят в психотерапевте своего союзника. В такие моменты слишком рано начинать говорить о его стороне проблемы. Пока пациент не достигнет точки, где он видит себя участником поисков решения, следует относиться с сочувствием к его трудному положению и благодарить за предоставление информации. Лучше всего — принять его сторону, проявить сочувствие, подчёркивать любые его положительные действия, но упорно концентрироваться на чём-то, что он должен делать по-другому, чтобы найти решение.

Зачастую пациент предъявляет сразу несколько проблем, подразумевая, что одна влечёт за собой другую, а наличие третьей делает неразрешимыми первые две. Пациенты, как и все люди, являются «природными психологами» и склонны совершать типичные атрибутивные ошибки, т. е., приписывание социальным объектам (человеку, группе) характеристик, не представленных в поле восприятия.

Другая тенденция проявляется, когда, например, ребёнок имеет проблемы в поведении в детском саду или школе и известно также, что существуют различные проблемы в семье ребёнка. В таком случае обычно предполагают, что проблемы в учреждении вызваны проблемами дома. Тем не менее, это не единственная вероятная точка зрения: можно предположить, что существуют две отдельные, самостоятельные изолированные) проблемы. В конце концов, нередко бывает, что детские проблемы вне семьи становятся источником горячих конфликтов внутри семьи.

В действительности, установление точного типа взаимосвязи — отнюдь не простая задача и для профессионала. Наличие нескольких проблем ставит перед психотерапевтом вопрос: как ему следует думать о связи между несколькими одновременными проблемами? Являются ли они связанными друг с другом, и если это так, то какая из них причина, а какая — следствие? Возможно ли, что все проблемы должны рассматриваться как симптомы другой, лежащей в основании проблемы, которой ещё предстоит быть обнаруженной? Возможно ли, что каждая из одновременных проблем независима и не связана с другими?

Объективный (?) наблюдатель может составить список проблем, нарушений, совершённых человеком и совершённых по отношению к нему: например, пациентка выросла в детском доме, у неё не было контактов с матерью, оказалась «на крючке» у тёмных личностей, использовавших её; у всех её четверых детей разные отцы и она не заботится и жестоко обращается с ними сейчас. Подобный перечень подразумевает, что эта пациентка обречена быть неудачницей в жизни. Для профессионалов имеется искушение связать её проблемы вместе так, что они видятся как вызывающие, поддерживающие или осложняющие друг друга. Ясно, что такое мнение не помогает ей, в частности потому, все мы передаём то, что думаем и чувствуем едва заметными невербальными способами. Когда психотерапевт чувствует подавленность нагромождением проблем, у него появляется тенденция искать оправдания своей неудачи и пациенты получают характеристики «неперспективен для работы», «отсутствует мотивация», «оказывает сопротивление» и т.д.

Альтернатива такому списку проблем — список, план того, что необходимо делать, нацеленный на постепенные малые изменения, отсекающие проблему за проблемой. Вместо списка того, что «неправильно у пациента» — карта, позволяющая определить, куда хочет попасть пациент (и психотерапевт).

Если во время консультации у профессионала всплывают несколько проблем, то соединение их друг с другом или видение их, как вызывающих одна другую может служить препятствием способности людей сохранять свой оптимизм и творческий подход. Наличие «клубка» проблем вносит оттенок безысходности. Предпринимать шаги по расследованию действительного характера их связи — занятие трудоёмкое, а результат не всегда соответствует затраченным усилиям. С точки зрения продвижения к решению, в технике изоляции проблем плодотворнее принять как рабочую гипотезу, что названные проблемы случайно сосуществуют у одного человека, будучи независимыми друг от друга.

В конечном счёте, часто невозможно знать наверняка, вызывается ли или нет данная проблема другой определённой проблемой. Однако, с прагматической точки зрения наилучшим может быть предположение, что нет необходимости в установлении какой-либо причинно-следственной связи между двумя сопутствующими проблемами. Посредством этого становиться возможным концентрировать внимание скорее на фактической жалобе, чем на предполагаемой, гипотетически лежащей в основании проблеме. Сотрудничество в разрешение предъявленной проблемы может быть позитивным опытом, который вдобавок благоприятно отражается на других проблемах.

Когда существует множество затруднений, взгляд на каждое из них, как на независимый элемент со своей собственной жизнью позволяет людям принимать во внимание возможность, что прогресс в обращении с одной проблемой может помогать в решении другой.

Образцы вопросов.

  • Вы упомянули несколько проблем. Какую из них вы хотели бы разрешить в первую очередь?
  • Возможно, разрешение какой-то одной из Ваших проблем окажет положительный эффект на остальные. Какая, по Вашему, наиболее перспективна в этом отношении?

Когда возможные причинные связи между двумя проблемами оспариваются или игнорируются, идеи по решению проблемы начинают легче рождаться и текут более свободно.

Другой подход к ситуациям, где имеются две предположительно связанные проблемы — в том, чтобы поменять местами причины и следствия. Такой переворот «вверх дном» причинных отношений — способ обнаружить абсолютно новые пути в обращении с проблемами. Например, часто предполагается, что низкое самоуважение вызывает разнообразные проблемы. Противоположное мнение, что проблемы вызывают низкое самоуважение — одинаково правдоподобно, но требует другого подхода. Психологические проблемы предполагаются причиной чрезмерного потребления алкоголя, но в таких случаях также возможно думать, что психологические проблемы проистекают из выпивки.

(Пример: Один клиент жаловался мне на то, что не может искать работу, поскольку его внутренняя тревога (страх контактов с людьми) мешает ему, лишает его сил. Я сказал ему, что иногда бывает трудно решить, что стоит на первом месте — тревога, мешающая что-либо делать, или ничегонеделание, которое побуждает думать о вещах, порождающих тревогу. Но есть способ, позволяющий это выяснить — возобновить заброшенные занятия. Он согласился на этот эксперимент и в течение нескольких недель навещал родственников, ходил к друзьям и знакомым работодателям. Не удивительно, что это оказалось полезным).

Ещё один способ связать две проблемы друг с другом — видеть их как помогающие в решении одна другой. При работе с двумя одновременными проблемами можно предложить план, в котором одна проблема используется в решении другой. (Например, в семье, где дочь страдала от тяжёлой анорексии, а отец сильно пил. На первой сессии психотерапевт преуспел в достижении договорённости между отцом и дочерью, согласно которой дочь обещала начать есть, если отец прекращал пьянство и отец обещал прекратить выпивку, если дочь начинала есть.)

В психосоматической медицине существует общее представление, что соматическое расстройство — симптом, следствие лежащих в основе психологических проблем. Эта распространённая идея даёт профессионалам возможность новых подходов в лечении. С другой стороны, когда она принимается пациентом, то это имеет отрицательную сторону. Мысль, что разум ответственен за возникновение проблем в теле имеет результатом странное положение дел, когда две части человека рассматриваются как враждебные, и виновны в конфликте друг с другом. Более плодотворный психосоматический подход — видеть разум и тело как партнёров, заботящихся и помогающих друг другу. Т. Ахола описывает случай гастрита с сильной болью в желудке, резистентного разнообразным терапевтическим воздействиям. И профессионалы, и пациент пришли к идее, что в основе болезни — глубокие психологические проблемы. Тогда психотерапевт обсудил с пациентом идею, что это тело на своём языке стремится обратить его внимание на нечто важное в его жизни. После того, как пациент усвоил этот взгляд, стандартная терапия дала быстрые результаты.

Вместо предположения, что разум стремится обманом навязать свои собственные проблемы телу, более полезно думать, что разум поддерживает тело в его задачах совладания с болью и дискомфортом, заживления ран и восстановления тканей.

Т.о., обобщая все случаи, когда имеется более одной проблемы следует отметить, что оказание предпочтения определённому взгляду на связь между проблемами влияет на достижение желаемого изменения.

При работе с проблемой надо быть осторожным с вопросами, направленными на углубление в проблему, поиск её причин. (Работа с объяснениями рассматривается в соответствующем разделе). Такие вопросы приводят к выявлению двух мнений — пациента и профессионала. И эти мнения иногда в скрытом виде, а иногда — в явном — в виде спора конфронтируют друг с другом. В таком случае это соперничество, где профессионал выступает с позиций авторитета (науки, профессиональных достижений, успешного человека). Следует избегать актуализации этой позиции «старшего» в отношениях с пациентом и избегать ситуации соперничества. Альтернативой являются вопросы, направляющие разговор к будущим целям.

ПРОБЛЕМА ЦЕЛЬ
(прошлое) (будущее)
ПРИЧИНА СПОСОБЫ ДОСТИЖЕНИЯ (решения)

Ялов А.М.

Из книги «Краткосрочная позитивная психотерапия»

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

Connecting to %s