Наследие MRI в ОРКТ (SFBT)

«В идеале, клиницисты должны преодолеть  давнюю пропасть между теорией и практикой и продвинуться к решению сложного вопроса объединения этих двух реальностей. Для того, чтобы появилась  перспектива, объединяющая эти  противоположности, необходимо обратить  внимание на эпистемологию. Вслед за Бейтсоном, я использую термин «эпистемология», чтобы обозначить основные положения, лежащие в основе деятельности и познания. Исследование наших гносеологических допущений позволит нам более полно понять, что врач воспринимает, как он мыслит и что делает в ходе терапии» (Bradford Keeney, 1983).

Эти слова были написаны Брэдом Кини в 1983 году. Они хорошо отражают суть того, что я хотела донести до читателя в книге «Что скрывается за техникой в Ориентированной на решение терапии». Чтобы вы не подумали, что  «автор отошел от принципов SF-терапии, ведь ориентированные на решение терапевты давно вышли за рамки теории» или «неужели автор не изменила свою позицию за последние двадцать лет?», позвольте уточнить, что именно я имею в виду.

Четверть века клинической практики и преподавания SFT (Solution-Focused Therapy — Ориентированной на решение терапии) укрепили мои убеждения в том, что хотя язык терапии является уникальным для каждого случая, существуют некоторые основные положения, принципиально  определяющие роль терапевта в отношениях с клиентом. Постараюсь объяснить, как я пришла к этому заключению и к своим теоретическим концепциям, которые интегрируют работу MRI (Института Психических Исследований, Пало Альто, США), BFTC (Центра Краткосрочной Семейной Терапии, Милуоки, США), а также философов Умберто Матураны и Франсиско Варелы.

Личная историческая перспектива

На протяжении почти десяти лет с конца 70-х и до конца 80-х, я была частью команды BFTC, разработавшей подход краткосрочной семейной терапии, названный позже «Ориентированная на решение терапия». Теоретические идеи этой группы основывались на работах Милтона Эриксона, Грегори Бейтсона и группы Института психических исследований MRI (включала Дона Джексона, Джея Хейли, Джона Уикленда, Пола Вацлавика, Линн Сигал, Ричарда Фиша и других). Как и наши коллеги в MRI, мы в BFTC сосредоточились на поведении, которое можно наблюдать; избегали поиска причин проблем; использовали как ресурс в работе то, что принесли с собой клиенты; считали, что проблемы являются ситуативными затруднениями между людьми; что небольшое системное изменение может создать важное различие.

Мы использовали также и метод команды консультантов для изучения и коррекции процесса терапии. BFTC быстро дифференцировался от группы MRI, строя работу в экосистемном подходе. Приняв экосистемное мышление, мы признали то, что терапевты не могут быть объективными при оценке и вмешательстве в семейную систему. Будет более правильно сказать, что терапевт и команда являются участниками терапевтической системы, которая в целом развивает новые, более функциональные паттерны интеракций в семье.

Таким образом, мы отошли от видения себя в качестве экспертов, решавших, какие из паттернов интеракций прервать, и перешли к развитию новых моделей, дающих непредсказуемые результаты. Тем не менее, несмотря на это теоретическое отличие, важным фактором в краткосрочной семейной терапии оставалась идея Эриксона об обходе сопротивления. То что в MRI называли «маневрированием» или «утилизацией позиции клиента» (Фиш, Уикленд, и Сигал, 1982) в BFTC превратилось в более коллаборативную концепцию: «сотрудничать с тем, как сотрудничают клиенты» (de Shazer, 1985). Как ни назови, этот подход требует от терапевта внимательности к тому, какую позицию он занял в  отношениях с клиентом.

В 1982 году в BFTC произошло нечто, что сместило фокус от проблем к решениям. Кто-то из команды терапевтов из-за зеркала, а есть разные предположения, кто конкретно это был, сказал в конце сессии «Давайте не будем спрашивать семью, что они хотят изменить; но спросим о том, что они не хотят менять». Это привело к открытию. Оказалось, когда людей просят подметить те вещи, которые они не хотят менять, происходят  реальные изменения к лучшему, и это может не иметь вообще ничего общего с проблемой.

Например, клиенты могут прийти с запросом на то, чтобы остановить конфликт, но решение будет найдено в том, что пара будет больше времени проводить вместе по вечерам в выходные дни. Предлагая клиентам замечать, что они не хотели бы менять, терапевт привлекает их внимание к позитивным событиям и исключениям. Смена  угла зрения изменяет восприятие ситуации — от концентрации на проблемах — на положительных аспектах. Это, в свою очередь, влияет на отношения и поведение клиентов.

Новый акцент на решении, на мой взгляд, постепенно создал разрыв между теорией и практикой. Одной из причин этого стало повышенное внимание к прагматике против эстетики. Поскольку команда BFTC стремилась к абсолютному минимализму и научной предсказуемости, теория была сведена к «древу решений» — скрипту, в котором было прописано, когда и какой вопрос задавать. Действительно, это было теоретически оправданно, но на практике это часто не работало так, как хотелось бы. Помимо вопросов, есть еще много всего, что нужно принять к сведению. Уникальные качества клиента, видение, которое клиент приносит в терапию, их развитие в отношениях с терапевтом, также являются не менее важными факторами.

В то время команда BFTC была заинтересована в возможностях компьютеризации процесса терапии. Разрабатывалась программа BRIEFER, чтобы определить, какое задание дать клиентам в конце первой сессии. Каждый из нас прошел интервью с программистом — выясняли, каким образом мы выбираем наши интервенции в работе с клиентом. После этих интервью я стала пристальнее наблюдать за контекстом, в котором использовались наши методы. Этот контекст было трудно сформулировать, но мне казалось, он имел много общего с тем, на что мы практически не обращали внимания, а именно – эмоции.

В то время мне очень помогала интерперсональная теория Гарри Салливана. Ранее его работы оказали влияние и на Дона Джексона, а следовательно, косвенно повлияли на теоретические разработки MRI. Салливан был ранним конструктивистом, он отрицал объективную реальность и рассматривал проблемы и решения как результат межличностных отношений. Салливан также избегал диагностических категорий и определял проблемы, как «тревога» в общем смысле, например, дискомфорт в отношениях с другими. Он рассматривал состояние благополучия (решение) как «безопасность» — собственный комфорт, и комфорт в отношениях. Как делали позже и Матурана и Варела, Салливан смотрел на человеческие отношения с биологической точки зрения, как на основу для физического и психического выживания. А еще мне было близок акцент на эмоциях, и в индивидуальной и в межличностной динамике. Все это побудило меня продолжать поиски способов интеграции эмоций в ориентированную на решение терапию.

Тайны Джона Уикленда

Мой опыт преподавания принес мне еще большее ощущение разрыва между теорией и практикой. Прежде чем мы стали «ориентированными на решение» в BFTC, мы давали немного теории терапевтам, а потом  засылали их в комнату для наблюдения сессий. Потом же мы сразу стали отправлять стажеров, вооруженных вопросами, ориентированными на решение, на встречу с клиентами. Я заметила, что после этого изменения много клиентов стали слишком быстро выходить из терапии. Поэтому я начала экспериментировать с другим подходом. Я говорила стажерам сосредоточиться в первую очередь на слушании и на определении задач терапии, достижение которых устроило бы клиента. И только, когда они уже научились этому, мы давали им указания из-за зеркала, какой SF-вопрос задавать. Результаты стали лучше – теперь стажеры были сосредоточены на клиентах, а не на вопросах.

Я многим обязана Джону Уикленду за предоставленную мне возможность понять, как соединить в себе теорию и практику в качестве терапевта и наставника. Джон был наставником Стива де Шейзера и частым гостем в BFTC. Всякий раз, когда он приезжал в Милуоки, он проводил демонстрационные сессии для наших слушателей. Многим из нас эти сессии иногда казались холодными и механистичными, но однажды он продемонстрировал нам, что все эти сессии были блестящей демонстрацией изысканной теории. Во время одного из последних визитов, Джон предложил показать нашим коллегам одну свою учебную видеозапись.

Вспоминая это, я всегда спрашиваю себя, зачем он это сделал, ведь он показал нам совершенно другую сторону своей работы. Случай касался проблемы в отношениях пожилой пары, которая была вместе уже тридцать лет. На встрече Джон был теплым и общительным. Он умело обрамлял свои вопросы эмпатичными комментариями, которые отражали видение супругов. Он плавно перешел от расспроса к заключительному посланию, и к домашнему заданию, без всякого перерыва, просто сопроводив переход глубоким вздохом и небольшой паузой. Послание и задание выглядели как будто они были случайными, запоздалыми мыслями. Легко было не обратить внимание на это, но я считаю, что это была демонстрация того, как можно сочетать теорию с практикой для блага клиентов. Удивительно, но Джон признавал и утилизировал эмоции! Это было очень обнадеживающим.

Я почувствовала себя более уверенной в том, что можно интегрировать теорию и практику в качестве терапевта и преподавателя, но постмодернистское влияние на SFT вскоре снова поставило меня перед выбором. С одной стороны, я полностью согласна, что каждый клиент уникален и терапевтический процесс должен отражать это, но с другой стороны, я чувствовала себя неловко, отбросив теорию.

Содержание развивается

Как консультант я часто работала с терапевтами, более и менее опытными, которые чувствовали себя «застрявшими», когда клиенты не могут дать ответ на вопросы, ориентированные на решение. Я пыталась это понять, и обнаружила, что терапевты часто думают, что SF-вопросы и повседневная  речь (в оригинале — «language», язык // А.М.) —  взаимозаменяемы. Следовательно, разговор происходит гораздо больше на уровне информации (содержания), чем на уровне интеракции (процесса).

Давайте рассмотрим пример. Сильвия, одинокая женщина, 31 год, работает в банке. Она утверждает, что ей нужна терапия – у неё депрессия. После короткого разговора с терапевтом о симптомах депрессии и прояснив цели обращения, Сильвия приходит к заключению, что не будет больше нуждаться в терапии, когда у нее появится мужчина, который любит ее. Затем терапевт спросит, был ли у нее подобный опыт, а Сильвия ответит «никогда», потому что мужчины всегда бросали её после первых нескольких свиданий.

В ответ на чудесный вопрос Сильвия будет рисовать нереалистичный образ отношений, в которых любовь слепа, а мужчина не имеет недостатков. На вопрос о том, как Сильвия ранее справлялась без подобных отношений, она ответит, что все её попытки всегда приносили все более грустные ощущения. Чтобы сдвинуться с этой точки, терапевт, ориентированный на решение, может расширить поле работы и привнести  интеракционную перспективу. Это означает — поговорить с Сильвией о том, как она сама воспринимает свое беспокойство об отсутствии партнёров, о том, как она реагирует на их действия, и о том, какие другие варианты могут при этом возникнуть.

Представим, что в результате этого разговора, Сильвия и терапевт узнают, что Сильвия не очень-то и доверяет мужчинам и у неё двойственное отношение к возможному партнёрству. Теперь уже тематика недоверия и/или амбивалентности может стать предметом вопросов, ориентированных на решение. Это будет разработкой решения на другом уровне, что позволит Сильвии представить будущее с другой точки зрения. В случае, если Сильвия и этот разговор не сочтет полезным, то терапевт должен пересмотреть, как сотрудничать с тем, как сотрудничает Сильвия.

Другими словами, что будет терапевт делать по-другому в отношении Сильвии, чтобы затронуть тему недоверия или амбивалентности? Возможно, он согласится с обеими сторонами амбивалентности, или выяснит, что недоверие Сильвии защищает её до тех пор, пока она не будет готова для отношений? Утилизация позиции клиента по отношению к терапевту, или создание «сотрудничества с тем, как сотрудничает клиент», — все это не только  прямое взаимодействие между психотерапевтом и клиентом, но также может повлиять на взаимодействие клиента с другими людьми, уже за пределами терапии.

Утверждение о том, что использование такой стратегии логично в постмодернистском подходе, очевидно, вызовет у некоторых читателей снисходительную улыбку. Но разве не таким же образом обоснована стратегия использования сильных сторон клиентов? Разве не является стратегией расспрос клиентов об исключениях, когда проблемы не наблюдается, или, вопросы о том, как их жизнь будет выглядеть на следующее утро после чуда? И разве это не обязанность для нас — тщательно подбирать слова для клиентов, оплачивающих наши услуги? Разве не преднамеренно мы помогаем клиентам идти к их собственной предпочитаемой жизни?

Интеграция идей Матураны и Варелы

В 1995 году я посетила презентацию Умберто Матураны в Гейдельберге и поняла, что теория познания, которую он разработал совместно с Франсиско Варелой, хорошо укладывается в мои собственные представления о практике ориентированной на решение терапии: она выражает конструктивистскую точку зрения, представляет биологический контекст языка и затрагивает эмоции. Ведь и модель MRI, и SFBT-модель избегали эмоций. Считалось, что эмоции, по сравнению с поведением, носят субъективный характер, их трудно количественно измерить — это замедлит процесс краткосрочной терапии. Конечно, эмоции всегда были частью взаимодействий в краткосрочной терапии, ведь никто не может отделить мысли, поведение, чувства. Тем не менее, так было заведено: лучше не говорить об эмоциях. На самом деле, это странно, особенно если учесть эриксонианский акцент на работе с клиентом «как есть» и на  использовании того, что клиент приносит с собой в терапию.

Согласно теории Матураны и Варелы, живые системы организованы так, чтобы выживать и воспроизводить сами себя (аутопоэзис — АМ). Их выживание зависит от структурной связности, от состояния взаимозависимости с другими живыми системами. Эти живые системы закрыты (в том смысле, что не могут прямо изменять друг друга), но они могут производить возмущение, то есть, запускать в «соседних» системах изменения (насколько позволит структура последних). Живые системы постоянно возмущают («цепляют» — АМ) друг друга и далее, их взаимное выживание зависит от взаимной адаптации. Таким образом, адаптация, или изменение, зависит от сохранения необходимых элементов, которые нужны обеим системам для выживания.

Как это соотносится с терапией, ориентированной на решение? Когда клиенты приходят в терапию, их вербальная коммуникация (в оригинале — language (язык) — АМ), (или взаимодействие) с другими является «застрявшим» (stuck) в неудовлетворительном положении.

Терапия – это такое взаимодействие с клиентами, которое предназначено, чтобы снять «застревание». Роль терапевта в этом взаимодействии — принести пользу клиентам. Согласно Матуране и Вареле, люди – живые системы, которые отличаются от других живых систем наличием языка. Язык описывается как действие, феномен, который возникает в рекурсии** языковых взаимодействий. Другими словами, люди имеют закрытые нейронные сети, которые генерируют собственную информацию, но использование языка  является актом взаимной адаптации, или консенсусом о смысле, достигаемым между людьми и социальными группами.

Таким образом, терапевты не могут изменить клиентов, они могут только «возмущать» их таким образом, чтобы помочь им достичь изменений, которые они хотели бы. Ориентированные на решение вопросы – способ создать это возмущение, при этом — обращая их внимание на то, что уже работает. Однако, учитывая интерактивную природу языка становится ясно, что клиентов можно «возмущать» вопросами об их взаимодействиях с другими, или использовать их (клиентов) собственный уникальный способ ведения разговора, действуя так, чтобы вызвать изменения. Ключевым элементом этой теории является положение Матураны и Варелы о том, что эмоции — это фундамент для жизни и ее продолжения. Эмоции управляют выбором, который мы делаем, и это движет языком (действиями). Более того, Матурана и Варела говорят о «биологии любви». Они видят жизнь как сохранение, производимое сосуществованием и принятием другого. Таким образом сохраняются взаимно удовлетворяющие личные и терапевтические отношения.

На основании сказанного выше, я разработала теоретическую концепцию и положения, лежащие в основе мышления, ориентированного на решение. Каждый человек уникален как генетически, так и по социальному развитию. Способность изменяться определяется этими факторами, а также взаимодействием с другими людьми. Проблемы — это текущие жизненные ситуации, которые воспринимаются с эмоциональным дискомфортом по отношению к себе, и по отношению к другим. Изменение происходит через речь (язык), когда распознавание исключений, а также существующих и потенциальных сильных сторон, созидают новые действия.

Основные положения

  1. Каждый клиент уникален.
  1. Клиенты обладают внутренними силами и ресурсами для самопомощи.
  1. Не существует ничего абсолютно негативного.
  1. Не существует сопротивления.
  1. Вы не можете изменить клиентов, только они сами могут изменить себя.
  1. Ориентированная на решение терапия – медленный процесс.
  1. Не существует причины и следствия.
  1. Решения не обязательно имеют связь с проблемой.
  1. Эмоции — часть каждой проблемы и каждого решения.
  1. Изменение постоянно и неизбежно; небольшое изменение может привести к большим изменениям.
  1. Никто не может изменить прошлое, следует сосредоточиться на будущем.

Заметим, что эти предположения отражают сочетание интеракционистской, ориентированной на решение и конструктивистской философии. По моему опыту, эти установки движут терапевтами, когда они решают, на что отреагировать, а что игнорировать, когда и какой вопрос задать. Так например, когда клиент настроен крайне негативно, утверждение что «Не существует ничего абсолютно негативного» поможет нам остаться настойчивыми, чтобы найти даже очень небольшое исключение или ресурс. Когда клиенты говорят «Да, но…» на всё, что мы предлагаем, мы можем вспомнить правило «Эмоции являются частью каждой проблемы и каждого решения», и это напомнит нам, что клиент должен чувствовать разочарования и затруднения. Сдвиг в нашем понимании их самочувствия помогает нам сохранить, то, что работает для клиента, а именно — положительную связь с человеком и чувство доверия.

Выводы

Работа, которая была проделана в MRI почти полвека назад, обладала  огромной теоретической новизной — дело касалось изучения изменений   поведения человека. В разное время, различные терапевтические подходы  выросли из основ, заложенных в MRI. Ориентированная на решение терапия — один из этих подходов. Она эффективна и дружественна клиенту.

Однако, когда влияние постмодернизма оказалось настолько сильно, что  теория и вовсе оказалась невостребованной, я почувствовала разрыв между теорией и практикой. В данной статье я рассказываю о моей работе по преодолению этого разрыва. В итоге, я пришла к пониманию того, что возрождение основ, заложенных в MRI, повысит эффективность ориентированной на решение терапии, особенно, если интегрировать этот подход с идеями Матураны и Варелы. Моим намерением было не усложнение SFT, но её  укрепление и развитие и для терапевтов, и для клиентов. Искренне надеюсь, что это подтвердится.

Библиография

  1. Chapman, A.J. (1976). Harry Stack Sullivan: The man and his work. New York: Putnam’s.
  2. de Shazer, S. (1985) Keys to solution in brief therapy. New York:Norton.
  3. Fisch, R., Weakland, J.H., & Segal, L. (1982) Tactics of change: Doing therapy briefly. San Francisco:Jossey-Bass.
  4. Keeney, B.P. (1983). Aesthetics of change. New York: The Guilford Press.
  5. Maturana, H.R. & Varela, F.J. (1987). The tree of knowledge? The biological roots of human understanding. (Rev.ed.). Boston: Shambhala.

Ева Липчик, M.S.W. 

Об авторе

Помимо частной практики в «ICF Consultants» (Милуоки, штат Висконсин), Ева Липчик преподает и консультирует не только в США, но и по всему миру. С 1980 по 1988 она была членом группы основателей «Центра Краткосрочной Семейной Терапии» (BFTC) в Милуоки, где она участвовала в разработке SFBT – Ориентированной на решение краткосрочной терапии. Автор публикаций во многих книгах и журналах. Ее книга «Что скрывается  за техникой в Ориентированной на решение терапии: Работа с эмоциями и терапевтические отношения», недавно была опубликован издательством Guilford.

*) MRI – Институт Психических Исследований, Пало-Альто, США

**) Рекурсия лингвистическая: способность языка порождать вложенные предложения и конструкции. Базовое предложение «кошка съела мышь» может быть за счёт рекурсии расширено как «Ваня догадался, что кошка съела мышь», далее как «Катя знает, что Ваня догадался, что кошка съела мышь» и так далее.

Перевод: Михальский Алексей

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

Connecting to %s