Четыре процесса мотивационного консультирования

В двух первых изданиях мы описали две фазы МК: формирование мотивации (фаза 1) и консолидация готовности к совершению действия (фаза 2). Это имеет свои достоинства в качестве простого руководства к действию. Например: «Следи за тем, чтобы не говорить только, как измениться, что более соответствует второй фазе, не обсудив вопрос, почему следует измениться, что соответствует происходящему в первой фазе». Кроме того, на практике данное простое различие не отражает процесса принятия решения, который зачастую кажется скорее цикличным, нежели линейным. Оно также выглядело неполным. Например, клиницисты поделились с нами тем, что им порой приходится упорствовать в применении МК, так как клиенты не вовлекаются в процесс. Другим трудноразрешимым вопросом для практикующих специалистов стало разнообразие возможных изменений клиента, которые необходимо было рассмотреть, что затрудняло концентрацию беседы на чем-либо одном.

Это привело нас к четкому понимаю процессов, включенных в МК. Мы решили ослабить последовательную цепочку «фаз» и попытаться свести то, что люди встречают на практике, к четырем пересекающимся процессам.

Для определения данных четырех процессов мы выбрали форму отглагольного существительного (в оригинале был выбран герундий. – Прим. ред .): «engaging» (вовлечение), «focusing» (фокусирование), «evoking» (побуждение) и «planning» (планирование). Данная книга организована вокруг этих четырех процессов.

В данной главе мы намерены сделать обзор центральных процессов, организующих ход МК. В каком-то смысле эти процессы появляются в том порядке, в котором мы их описываем. Если у вас не получилось вовлечь клиента, маловероятно, что вы сможете продвинуться дальше. Побуждение, как описано в книге, возможно только лишь при наличии значительной концентрации ума. Решение произвести изменение является предпосылкой планирования того, как вы это сделаете. Кроме того, все процессы являются рекурсивными: еще не закончился один процесс, как уже начался следующий. Они могут перетекать друг в друга, перекрещиваться и повторяться. Именно слияние данных четырех процессов лучше всего описывает МК.

Из-за того что четыре процесса являются одновременно последовательными и рекурсивными, мы решили представить их в виде лестницы (см. Таблицу 3.1.). Каждый последующий процесс надстраивается над нижестоящими процессами, которые появились раньше и продолжают происходить, служа фоном. В ходе беседы или дела человек может взбегать и спускаться по лестнице, возвращаясь на предыдущую ступеньку, требующую повторного внимания.

Вовлечение

Любые отношения начинаются с периода вовлечения. Когда люди приходят за консультацией или услугами, они интересуются и стараются представить себе, каким будет специалист, как он их встретит. Первое впечатление – самое сильное (Gladwell, 2007), хотя и не окончательное. В ходе первого посещения люди решают среди всего прочего, насколько им нравится специалист, насколько они ему доверяют, и раздумывают о том, придут ли они сюда снова. В некоторых условиях наиболее распространенное число посещений – один раз!

Вовлечение – это процесс, посредством которого обе стороны устанавливают полезную связь и рабочие взаимоотношения. Иногда это может произойти за считаные секунды, иногда отсутствие вовлечения может ощущаться неделями. Во время беседы можно усилить вовлечение. Способствовать вовлечению либо сорвать его могут также факторы, внешние по отношению к беседе: система обслуживания, в которой действуют клиент и помогающий специалист, эмоциональное состояние консультанта, жизненная ситуация клиента и его состояние души в момент, когда он входит в комнату.

Терапевтическое вовлечение – это обязательное условие всего, что последует далее. Конечно, это не уникально для МК. Развитие работающего альянса важно во многих ситуациях. Оценка, данная клиентом качеству рабочего альянса с помогающим специалистом, хорошо предсказывает лояльность клиента и результат консультирования, в то время как оценка, данная самим специалистом, не всегда позволяет это сделать (Crits-Christoph et al., 2011). Вовлеченность предполагает больше, чем простое дружелюбие и приветливое отношение к клиенту. Вопросам вовлечения посвящены главы во второй части данной книги.

Терапевтическое вовлечение – это предпосылка всего, что случится после.

Фокусирование

Процесс вовлечения ведет к фокусированию на конкретном списке тем: о чем клиент собрался поговорить. Консультант также может иметь свой список, некоторые пункты которого могут пересекаться с вопросами клиента, а другие – нет. Например, человек может обратиться за медицинской помощью с жалобами на инфекцию верхних дыхательных путей и одышку, желая получить хотя бы симптоматическое лечение. Обнаружив, что пациент курит, помогающий специалист подумывает сделать предложение об изменении. О чем они будут говорить? Конечно, они будут обсуждать имеющиеся жалобы, однако помогающий специалист может поднять вопрос о курении.

Фокусирование – это процесс, посредством которого вы формируете и поддерживаете определенное направление в беседе об изменении. В процессе помогающих отношений может возникнуть курс на достижение одной или более целей, предполагающих изменения. Исходя из этих целей может быть составлен план лечения, хотя мы предпочитаем более широкий план изменения, потому что лечение зачастую является лишь одним из возможных путей к изменению. Эти цели могут предполагать или не предполагать изменения поведения. Часто они его предполагают. Лечение хронического заболевания очень часто включает изменение поведения (Rollnick, Miller, et al., 2008).

Существуют системы поведенческой терапии по отношению к расстройствам пищевого поведения, упражнениям и фитнесу, тревожным расстройствам, депрессии, хронической дезорганизации, застенчивости, химической зависимости, хронической боли и т. д. Как уже было сказано ранее, другие цели, предполагающие изменения, менее ориентированы на внешнее поведение по сравнению с выбором (простить кого-то или нет, остаться или уйти), решением относительно чьего-либо отношения и способа мышления (например, быть более сопереживающим). Некоторые считают, что для того чтобы прийти к разрешению или принятию, необходимо пройти через затяжную реакцию горя, обрести покой по поводу решения или развить толерантность к неоднозначности, одиночеству или тревожности. Выбор принятия может предполагать ничегонеделание, но другим способом. В рамках МК процесс фокусирования помогает прояснить направление, найти горизонт, к которому человек намеревается двигаться. Какие изменения мы надеемся вызвать нашими консультациями?

Побуждение

Когда мы сосредоточились на одной или нескольких целях, связанных с изменением, возникает побуждение, третий основной процесс МК. Побуждение предполагает включение личной мотивации человека к изменению, что всегда лежало в основе МК. Оно происходит, когда внимание пациента сфоркусировано на конкретном изменении, а вы подключаете собственные чувства и мысли клиента о том, как и почему он должен это сделать.

Побуждение – это зеркальная противоположность экспертно-дидактического подхода: оценить проблему, определить причины неправильных поступков и обучить тому, как это исправить. В рамках данной модели специалист предлагает и диагноз, и решение. Это довольно характерно для неотложной медицинской помощи, например в диагностике и лечении инфекций или переломов костей: «Вот проблема. Давай попробуем сделать вот так». Однако, когда целью является личное изменение, директивный экспертный подход обычно не срабатывает. Личное изменение требует активного участия человека в процессе изменения. Можно принимать антибиотики в течение 7 дней или носить гипс в течение 7 недель, но личное изменение – это долговременный процесс.

Мотивационное консультирование – это совместный, ориентированный на достижение цели стиль коммуникации с особым вниманием к изменяющей речи. Оно предназначено для укрепления личной мотивации и готовности к достижению конкретной цели путем определения и исследования собственных причин человека для изменения в атмосфере принятия и сопереживания.

В двух словах, побуждение – это сделать так, чтобы человек озвучил аргументы в пользу изменения. Несмотря на то, что выпрямительный рефлекс подталкивает к озвучиванию данных аргументов самому, сделав это, можно прийти к прямо противоположным результатам. Люди сами убеждают себя измениться и обычно не склонны выслушивать, что им нужно сделать, если это противоречит их собственным суждениям.

Конечно, существуют исключения. Некоторые люди приходят на консультацию полностью подготовленными к изменению и спрашивают совета о том, как лучше всего приступить к делу.

С такими людьми очень легко перейти к планированию.

К сожалению, такие «готовые» люди зачастую являются исключением, а не нормой во многих сферах здравоохранения и социального обеспечения. Кто-то может подумать:

  • что сердечного приступа достаточно, чтобы убедить людей бросить курить, заняться физическими упражнениями и соблюдать режим здорового питания;
  • что время, проведенное в заключении в тюрьме, убедит людей никогда больше туда не возвращаться;
  • что реальных угроз почечной недостаточности, слепоты и ампутаций будет достаточно, чтобы мотивировать людей с диабетом держать уровень глюкозы под контролем;
  • что травмы, связанные с алкоголем, временная потеря сознания, арест и разрушенные отношения убедят людей бороться со своим пристрастием к выпивке.

Однако часто этого недостаточно, а дополнительные лекции и нотации с потрясанием пальцем не будут способствовать увеличению шансов на изменения. Нужно что-то еще: совместный процесс взращивания собственной внутренней мотивации человека к позитивному изменению. Процесс побуждения приводит к нашему последнему и наиболее техническому определению МК, отвечающему на вопрос: «Как это работает?».

Планирование

Когда мотивация человека достигает порога готовности, чаша весов склоняется и люди начинают задумываться и говорить больше о том, когда и как измениться, и меньше о том, стоит ли измениться и зачем. Обычно нельзя назвать точного момента, когда это происходит, хотя некоторые люди могут указать конкретное время или событие, когда щелкнул выключатель и зажегся свет.

Люди начинают чаще думать о том, как они могли бы совершить изменение, рисуя в своем воображении, что будет, когда оно произойдет. На данном этапе люди могут искать информацию и спрашивать совета о том, как приступить к изменению, у специалиста, друзей, в книжном магазине или в Интернете. Бывает и так, что, приняв решение измениться, люди не хотят и не испытывают необходимости в дополнительной помощи с планированием. Планирование включает как развитие готовности к совершению изменения, так и составление конкретного плана действий. Это беседа о действиях, которая может включать целый ряд тем и в ходе которой необходимо внимательно прислушиваться к предлагаемым клиентом решениям проблем, стимулируя его автономность в принятии решений и продолжая вести и укреплять изменяющий разговор с клиентом, по мере того как формируется план. Мы полагаем, что важно уметь определять, когда пришло время начать планирование и изучить различные варианты.

Планирование – это педаль сцепления, приводящая в действие двигатель изменяющего разговора. Позже мы расскажем о том, на что следует обратить внимание и как проверить, наступило ли время обсудить план изменения (Глава 20). Все предыдущие процессы и навыки продолжают действовать по мере того, как вы движетесь к определенному плану изменения (или, по крайней мере, совершаете следующий шаг), который клиент сочтет приемлемым. Планирование – это педаль сцепления, приводящая в действие двигатель изменяющего разговора.

Как и в случае остальных трех процессов, по мере реализации изменения необходимо время от времени возвращаться к планированию, чтобы пересмотреть план. Возникновение непредвиденных трудностей и новых препятствий может заставить человека пересмотреть планы и готовность к их осуществлению. Внезапно появившиеся первоочередные задачи могут отвлечь внимание на себя. Старый план уступает место усовершенствованному. Планирование – это не то, что можно сделать раз и навсегда. Это продолжающийся процесс, который может быть пересмотрен, как и вовлечение, фокусирование и побуждение (см. Главу 22).

В наши намерения не входит предоставить всеобъемлющую модель изменения или систему консультирования, которая включала бы все на свете. Мы считаем, что МК – это клинический инструмент, используемый для определенной цели, а именно: помочь людям пройти через амбивалентность в сторону изменения. Ранее мы обнаружили (к нашему внезапному удивлению), что как только люди прошли через процессы побуждения и планирования, они зачастую были рады самостоятельно перейти к изменению, и они делали это. Переломным моментом для них было настоящее принятие решения измениться. Приняв его, они не испытывали потребности в дополнительной помощи.

В двух ранних работах мы предположили, что МК оказывается пусковым механизмом в поиске помощи для решения проблем с алкоголем, и стали предоставлять список мест, где можно было пройти лечение. Почти никто не обратился за лечением, однако большинство существенно и на долгий срок снизили потребление алкоголя (Miller, Benefield, & Tonigan, 1993; Miller, Sovereign, & Krege, 1988). Как мы обсудим в VI части, метод МК хорошо сочетается со многими другими видами лечения, позволяя стимулировать перемены и увеличивать лояльность (Hettema, Steele, & Miller, 2005).

 

Уильям Миллер, Стивен Роллник

Мотивационное консультирование: Как помочь людям измениться

 

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

Connecting to %s