Системная психотерапия супружеских пар

Совместное проведение терапевтических сессий стало активно использоваться с возникновением семейной психотерапии – не позднее чем с начала 1950-х годов. Терапевты, индивидуально работавшие с членами семьи – например, с супругами – теперь проводили совместные сессии с семьей.

В 1953 г. Чарлз Фулуэйлер, работавший в Калифорнийском университете в Беркли, начал использовать одностороннее зеркало (Саймон, 1996) как для терапии, так и для обучения студентов, наблюдения, оценки и контроля их работы. Он наблюдал за семьей через одностороннее зеркало, затем входил в помещение, где она находилась, сообщал ей свои впечатления, давал задания, затем вновь возвращался за зеркало для наблюдения и обсуждения с коллегами.

С тех пор одностороннее зеркало очень широко применяется в семейной терапии для организации командной работы как в терапевтическом, так и в учебном контекстах. Оно стало известно благодаря Джею Хейли, который провел за ним довольно много часов, наблюдая работу Фулуэйлера и пытаясь понять его вмешательства.

Хейли тогда был членом группы Грегори Бейтсона, и в результате в бейтсоновской программе тоже стали использовать одностороннее зеркало. Затем оно стало появляться во многих терапевтических и исследовательских центрах. Оно давало семейным терапевтам возможность, которую трудно переоценить, – наблюдать за работой друг друга, обмениваться самым непосредственным опытом, обсуждать то, чему каждый был свидетелем. Отчасти этому семейная терапия обязана своим стремительным развитием, быстрым распространением многих находок и достижений. Она развивалась в большой мере как «коллективное» мероприятие.

Поначалу одностороннее зеркало использовалось исключительно для наблюдения – зрители, сидевшие за ним, не вмешивались в процесс. Позже при супервизии «вживую» стала применяться связь по внутреннему телефону: терапевту, работающему с семьей, можно было дать указание, задать вопрос, при необходимости вызвать его из комнаты. Таким образом, терапия осуществлялась более чем одним человеком. Однако в учебном процессе, в частности, при супервизии, эти люди не были равны по статусу. Поэтому такое сотрудничество еще нельзя было назвать командой.

Дальнейшее развитие терапевтического сотрудничества при проведении сессий в 1960–1970-е годы происходило преимущественно в рамках стратегического подхода, что неудивительно: из всех направлений семейной терапии этот подход наиболее техничен, в наибольшей степени требует подробного наблюдения и анализа материала. Терапевту сложно одновременно разговаривать с семьей, наблюдать за всеми ее членами и строить терапевтическую гипотезу, необходимую для планирования интервенции. Казалось (и оказывалось) эффективным разделить эти функции: кто-то беседует с семьей, а кто-то сидит за односторонним зеркалом: наблюдает, строит гипотезы, отслеживает поведение беседующего терапевта, направляя и корректируя его. Иерархические отношения здесь были бы помехой, поскольку могли бы искажать процесс обсуждения и принятия решений. Поэтому терапевтические команды в идеале строятся на паритетной основе, без учета престижа и статуса.

В Миланском центре исследования семьи в 1967–1974 гг. под руководством Мары Сельвини Палаццоли был разработан стратегический подход для терапии семей с тяжелыми симптомами, при котором стандартный формат сессии включал повторяющийся цикл командного наблюдения и взаимодействия:

1) наблюдение терапевтической команды за стилем семейного взаимодействия без комментирования процесса;

2) перерыв, в течение которого терапевты обсуждают свои наблюдения, формулируя или корректируя гипотезы по поводу семейного функционирования (перерыв может объявляться по инициативе любого из участников команды);

3) выработка командой на основе обсуждений позитивной коннотации и предписания семье;

4) командная встреча после завершения сессии для обсуждения того, как семья приняла задание и для письменного подведения итогов сессии (Сельвини Палаццоли и др., 2002). Своими эффектными успехами Миланская группа была в большой мере обязана командной организации работы.

С 1971 по 1979 гг. Миланская команда состояла из четырех постоянных участников – двух мужчин и двух женщин. На каждой сессии двое терапевтов разного пола вели прием; двое остальных наблюдали за зеркалом. Использованию гетеросексуальной пары придавалось большое значение: по мнению миланских исследователей, различия во взаимодействии семьи с терапевтами разного пола, а также различия в восприятии происходящего этими терапевтами помогали понять правила семейной игры.

Гетеросексуальные терапевтические пары могли меняться с каждой новой семьей; требовалось лишь, чтобы каждый член команды отрабатывал равное количество часов как терапевт и как наблюдатель (Саймон, 1996).

Впоследствии, когда в 1979 г. Миланская четверка распалась, а метод Сельвини Палаццоли претерпел разительные трансформации, приблизившись к конструктивистским подходам, принцип командной работы в нем тем не менее сохранился. Взаимодействие с новой командой из трех молодых психотерапевтов происходит на тех же паритетных основах. Сельвини Палаццоли оставалась твердо убеждена, что без команды очень сложно разобраться в семейных взаимодействиях – коалициях, интенциях и т. д. – настолько, чтобы терапевтическое послание семье стало эффективным. Ведущий голос при формулировании гипотез принадлежал, разумеется, наблюдателям за зеркалом.

В 1974 г. работой Миланской команды заинтересовалась Пегги Пэпп из Института Аккермана в США. Позже она переработала многое из того, что узнала у них, и применила в собственном подходе. В своей работе по Проекту краткосрочной терапии она использовала «консультационную группу», наблюдающую за ходом сессии через одностороннее зеркало. В ее подходе команда использовалась для того, чтобы достаточно ярко выразить семье дилемму изменения. Она постоянно посылала сообщения, в которых комментировалась эта дилемма и взаимоотношения между терапевтом и семьей. Команда здесь была как бы «голосом с неба» – верховным арбитром и пророком (Пэпп, 1998).

Чтобы придать команде максимальный авторитет, ее представляли семье как группу, состоящую из ведущих специалистов в данной области, каждый из которых – эксперт по своей конкретной проблеме. По желанию членов семьи их могли представить группе. Но после этого какие-либо контакты исключались. Команда присутствовала на расстоянии – недоступная и непререкаемая. Реально ее сообщения составлялись в сотрудничестве с терапевтом, у которого было решающее слово по их содержанию. Терапевт также сам решал, когда использовать команду.

Пэпп приводит ряд приемов использования наблюдающей команды. Например, терапевт и команда могут выражать противоположные мнения по поводу изменений в терапии. При этом команда, как правило, выступает против изменения, указывая на последствия устранения симптома и опасности нарушения равновесия, а терапевт доказывает способность семьи приспособиться к переменам и называет ее ресурсы. Семья своим дальнейшим поведением может присоединиться к той или другой стороне. Но поскольку для семьи является неприемлемым признать, что цена изменения слишком высока, то, скорее всего, дальнейшими событиями она подтвердит правоту терапевта. Таким образом, взаимодействие в терапии развертывается не в диаде семья – терапевт, а в треугольнике семья – терапевт – команда. Отношения в треугольнике могут варьироваться почти бесконечно: терапевт может критиковать группу, уговаривать ее, предлагать компромиссы и т. д. Та коммуникация по поводу симптома, которая происходит в треугольнике и в высокой степени определяется ролями, принятыми терапевтом и командой, обычно вытесняет принятую в семье коммуникацию о симптоме. Это само по себе способствует прерыванию привычных для семьи паттернов.

Поскольку семья не имеет доступа к команде, она не может ее контролировать.

В целом можно сказать, что в подходе Пэпп наблюдающая команда прежде всего помогает терапевту контролировать терапию, побеждать семью в борьбе за власть, преодолевать ее сопротивление, формировать ситуацию двойного послания и т. п.

Миланская четверка также использовала командную работу для этих целей, но еще и для того, чтобы сохранять нейтральность и богаче воспринимать происходящее во время сессии. Представляется, что командная рефлексия здесь играла б льшую роль, а манипулирование – меньшую, чем у Пэпп в Проекте краткосрочной терапии.

В обоих приведенных выше примерах использования терапевтической команды в семейной терапии она не привносит ничего концептуально нового, однако всякий раз акцентирует особенности подхода, делает работу более «идеологически чистой». Можно видеть, что благодаря использованию команды:

• семейная система может быть воспринята более детально, точно, богато;

• облегчается сохранение терапевтами нейтральности;

• облегчается формулирование гипотез;

• поведение семьи на сессии, возможно, более разнообразно и в большей мере отражает ее «естественные» процессы;

• вместо диады терапевт – семья формируется терапевтический треугольник – система, как известно, более стабильная и управляемая;

• ведущий беседу терапевт может позволить себе быть более спонтанным, чем если бы он работал в одиночестве: команда не даст ему утратить нейтральность, да и вообще ответственность разделена.

Хейли писал по поводу Миланского Центра: «<…> Я думаю, на 80 % их популярность объясняется тем, что они работают вместе – командой. Многие, когда берутся за семейную терапию, не очень-то понимают, что у них выходит, и предпочитают работать сообща. И потом – когда не нужно брать все на свою ответственность, это такое облегчение для большинства психотерапевтов» (цит. по: Саймон, 1996).

В связи с этой весьма критической иронией можно сказать, что разделение ответственности действительно характерно для Миланской школы и не столь характерно для команды Пэгги Пэпп, где решающий голос принадлежит непосредственно взаимодействующему с семьей терапевту. Во втором случае темы власти и борьбы с сопротивлением семьи, а также манипулятивность в терапевтической системе более выражены. Хейли – терапевт, склонный рассматривать проблемы семьи как борьбу за власть, а терапию семьи как технологию обретения контроля и власти терапевтом. Неудивительно, что он скептически относился к разделению ответственности.

Чем в большей мере работа с семьей понимается как сотрудничество, а не преодоление сопротивления, чем больше ответственность за процесс разделена между семьей и терапевтом, тем более разделена ответственность и в терапевтической команде. Таким образом, взаимодействие в команде зависит от терапевтической школы.

Дальнейшее развитие семейной терапии пошло по пути подходов, еще в большей мере ориентированных на сотрудничество. Это «постмиланская» модель, связанная с именем Линн Хоффман; «ориентированная на решение» терапия Стива де Шейзера; нарративная терапия Майкла Уайта и Дэвида Эпстона; наконец, добавленная Томом Андерсеном к «постмиланской» и де-Шейзеровской моделям рефлексивная команда. Всем этим терапиям близок подход Милтона Эриксона: «Пациент знает решение проблемы. Только он не знает, что знает его» (цит. по: Korman, S?derquist, 1993). Системная семейная терапия становилась более «смиренной и уважительной» (там же). Одновременно она увеличивала свой круг клиентов, включая в него также индивидов и группы, а также расширив понятие семьи. Из «системной семейной» терапии она превращалась в «системную» терапию.

Новые подходы имели общую философию – социального конструктивизма. Их основополагающими идеями были представления о множественности человеческих миров, субъективности любого знания, социальной обусловленности любых норм и стандартов. Если какое-то знание считается безусловно правильным, то это основано не на «объективной истине», которой не существует, а на властной позиции носителя этого знания.

Для психотерапии это означает, что терапевт, исходящий из идеологии социального конструктивизма, не стоит на позиции эксперта – он не ставит диагнозы, не знает, каким должен быть клиент, чтобы ему было хорошо. То, как он видит ситуацию клиента, зависит от множества социальных и личностных факторов, которые относятся к его собственному миру, а не к миру клиента. Экспертом признается клиент, который не просто определяет цели работы, но воспринимается как желающий измениться, знающий, как это сделать, и обладающий необходимыми ресурсами для этого.

По мере развития конструктивистских подходов в системной семейной терапии задачи и организация команды также меняются.

У де Шейзера в его классической схеме команда еще сидит за односторонним зеркалом. Она призвана описывать паттерны, о которых говорит и которые демонстрирует семья. Де Шейзер называет это «составлением карты». «Карта» призвана описывать мир семьи таким, как его воспринимает семья, а не таким, каким он мог бы выглядеть в соответствии с той или иной теоретической схемой. Терапевта, беседующего с семьей, называют в этом подходе «проводником».

В соответствии с конструктивистской позицией, команда осознает себя не как внешнего наблюдателя, а как участника терапевтической ситуации, члена терапевтической системы наряду с проводником и клиентом.

Следует вспомнить, что в стратегической терапии команда неизменно считается находящейся на «метапозиции» – способной видеть быстрее и правильнее, имеющей доступ к некоему «подлинному и объективному знанию». Одностороннее зеркало как бы ограждает ее от пагубного воздействия семейной дисфункции, от «влипания в систему». Это различие отражает фундаментальную разницу терапевтических позиций в конструктивистских и «классических» терапиях.

Согласно базовой схеме де Шейзера, команда функционирует следующим образом.

Накануне первой встречи с семьей она встречается и обсуждает свои заметки о сходных случаях. В результате проводник получает некоторые указания по поводу того, какие вопросы ему следует задавать, чем интересоваться. Однако команда стремится, чтобы эти указания были достаточно общими и расплывчатыми, – чтобы у проводника не возникло предубежденности, которая может оказать влияние на сбор информации. Команда может включать специалистов с разным опытом и даже с разной подготовкой. Более того, это приветствуется: чем больше различия между членами команды, тем меньше вероятность, что проводник получит слишком жесткие и ригидные установки, которые помешают ему задавать адекватные вопросы.

На протяжении сессии команда:

1. Описывает паттерны семьи, которые она непосредственно наблюдает, а также те, о которых рассказывает семья.

2. Строит «карту» поведения, связанного с жалобой, и переформулирует интерпретации членами семьи поведения друг друга, обычно связанные с негативной оценкой, в те, что предположительно будут позитивно оценены членами семьи. Переформулирование не является парадоксальным. Оно дает материал для формулирования «комплимента» – послания семье или индивиду, содержащего описание ресурсов, которыми они обладают для выполнения задания, даваемого непосредственно вслед за комплиментом.

3. Во время консультативного перерыва команда формулирует комплимент и задание.

4. Когда после перерыва проводник излагает то и другое клиенту, команда наблюдает за реакциями членов семьи. Если она не видит признаков принятия комплимента, она может вмешаться в беседу и предложить коррективы.

Таким образом, у де Шейзера функции проводника и команды за зеркалом четко разделены: проводник собирает материал, команда его обрабатывает. Этому распределению функций соответствует распределение ответственности, поскольку каждая из сторон имеет решающий голос в своей задаче. Никаких «терапевтических треугольников» здесь не проявляется: и проводник, и команда проявляют себя как союзники клиента, желающего измениться, и просто выполняют в этом сотрудничестве разные задачи.

На следующем этапе развития методов системной терапии клиенты сделались свидетелями обсуждения в команде. Впервые, согласно Хоффман (Саймон, 1996), это произошло следующим образом. Однажды норвежский психиатр Том Андерсен, работавший в рамках миланского подхода, руководил стажером из-за зеркала. Тот вел беседу с негативными коннотациями, несмотря на все усилия Андерсена побудить его к позитивному переформулированию. Андерсен осознал, что его собственные указания противоречат идеологии позитивной коннотации. И тогда он предложил стажеру спросить семью, не хочет ли она послушать сидящих за зеркалом. Семья согласилась. Группа стала высказывать свои соображения, семья и стажер слушали. Потом семью попросили высказаться в ответ. В результате исчезла необходимость супервизору критиковать стажера, а стажеру – семью. Кроме того, семья стала полноправным участником процесса.

Когда одностороннее зеркало перестало использоваться для обеспечения приватности командных обсуждений, оно перестало быть обязательным. Идеология участия команды в терапевтической сессии уже не противоречила тому, чтобы она располагалась в одном помещении с клиентом и терапевтом.

Если терапия устроена так, что терапевтическая рефлексия прозрачна для клиента, многое меняется. Во-первых, стратегический компонент окончательно утрачивается, поскольку клиенты имеют теперь доступ ко всему многообразию высказываемых идей. Логика процесса терапии требует, чтобы выбор подходящих взглядов на ситуацию и способов поведения оставался за ними. Для того чтобы использовать преимущества новой ситуации, команда должна изменить свои установки и цели или по крайней мере сдвинуть приоритеты: вместо того чтобы помогать терапевту сохранять нейтральность, собирать материал для формирования терапевтической гипотезы, разрабатывать интервенцию и прогноз, команда становится ориентированной прежде всего на создание богатого описания – взгляда на ситуацию, содержащего как можно больше альтернатив. Терапевты исходят из того, что не могут вместо клиентов выбрать наиболее подходящее для них, и предпочитают минимизировать свою предубежденность, свой осознанный или неосознанный предварительный выбор, который суживал бы «поле зрения» клиентов. Беседующий с клиентом терапевт из проводника идей команды за зеркалом и/или интервьюера превращается в «фасилитатора», помогающего клиенту осмыслить командную рефлексию. Соответственно, члены семьи и терапевт могут выразить несогласие с мнениями команды или просить от нее прояснений. С другой стороны, члены команды, когда они находятся в том же помещении, менее склонны думать, что они «знают больше». Они не обязаны приходить к единому мнению или искать «правильный» ответ. Клиент получает (и принимает) больше ответственности за направленность и содержание терапевтической беседы.

Команда, функционирующая в присутствии клиентов, стала именоваться рефлексивной. Особенности ее работы, как они описывались Андерсеном и Хоффман, вполне оправдывают это название.

1. Поскольку задача команды – создавать максимально богатое, мультивариантное описание, то она не должна приходить ни к каким консенсусам, не должна ни учить, ни советовать, ни инструктировать. Члены команды могут делиться сюжетами своих личных историй, перекликающимися с историей клиента; сообщать свои ассоциации с идеями, которые они восприняли в клиентской истории; описывать образы или метафоры, каким-то образом интегрирующие для них услышанное. Они размышляют над тем, что услышали, как внешние свидетели, настроенные уважительно, скромно и любознательно. Команда не стремится прийти к решению, хотя нередко оно, как сообщают впоследствии клиенты, появляется в процессе командной рефлексии.

2. Если участник рефлексивной команды думает о случае в своей профессиональной семантике, на профессиональном сленге, ему приходится все время контролировать и «редактировать» свои высказывания, поскольку их слышат клиенты. Такой контроль весьма утомителен, он снижает спонтанность и готовность к диалогу. Естественная для члена рефлексивной команды перемена – переход на «позицию незнания», на которой «экспертные» знания используются лишь как один среди многих источник ассоциаций. Профессионализм члена команды связан с искусством слушания, ведения беседы, диалога, а не с диагностикой и экспертизой. Таким образом, язык обсуждения в рефлексивной команде – это скорее язык данных конкретных клиентов, чем профессиональный язык.

3. В ходе терапевтической сессии команда и клиенты поочередно берут слово для того, чтобы размышлять об услышанном: клиент – семья или индивид – рассказывает свою историю, затем команда размышляет о клиентской истории, затем клиент – об идеях команды по поводу его истории и т. д. Слушание друг друга, обогащение каждого следующего «раунда» тем, что услышано на предыдущем, открывает путь неожиданным взглядам.

Рефлексивная команда воплощает в терапевтической практике главную конструктивистскую идею: значения, смыслы и интерпретации не существуют ни объективно сами по себе, ни «внутри» индивидуальной психики, – они генерируются в процессе диалогов.

В настоящее время терапевтические команды используются в самых разнообразных форматах. Они могут насчитывать более десяти человек, а могут состоять из одного-единственного участника. Команда может находиться за зеркалом или в том же помещении, что и клиенты; клиенты могут присутствовать при командном обсуждении, могут слушать его из-за одностороннего зеркала или же могут совсем его не слышать. Каждый из вариантов соответствует определенному стилю работы, определенному подходу. Команды широко используются при обучении психотерапевтов: каждый член команды активно участвует в терапевтическом процессе, но не обязан брать на себя большую ответственность. Терапевт, непосредственно беседующий с клиентом, чувствует себя безопаснее благодаря поддержке команды. Команда помогает нарабатывать навыки наблюдения, концептуализации, ведения сессии. Она также является средством обмена опытом, взаимопомощи в профессиональном росте, поддержания профессиональной позиции.

Важные предпосылки эффективной командной работы, особенно в конструктивистских подходах, – разделение ответственности и позитивная установка. Разделение ответственности требует, чтобы каждый участник терапии знал свои функции, которые были бы достаточно ясными и простыми. Позитивная установка должна характеризовать не только отношение к клиентам, но в той же мере и позицию членов команды по отношению друг к другу. Опыт показывает, что работа достаточно эффективна и конструктивна, если они стремятся поощрять и поддерживать друг друга, если они отмечают хорошую работу друг друга.

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

Connecting to %s